Una escara en la región glútea en estadio 1 no siempre se parece a lo que muestran los manuales. En piel oscura, el enrojecimiento característico puede ser invisible, reemplazado por una modificación de temperatura o textura que solo el tacto puede detectar. Esta realidad clínica hace que el diagnóstico visual sea insuficiente desde el primer estadio, y los errores de evaluación se repiten hasta el estadio 4.
Diagnóstico visual en piel oscura: los límites que los guías ignoran
La clasificación NPUAP/EPUAP se basa históricamente en descripciones calibradas para pieles claras. En los fototipos V y VI, el eritema del estadio 1 a menudo no es visible a simple vista. Observamos entonces una zona violácea, azulada, o simplemente más oscura que la piel circundante, sin el enrojecimiento esperado.
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Las recomendaciones 2025 del NPUAP-EPUAP-PPPIA reubican tres criterios como prioritarios en piel oscura: el calor local (o, por el contrario, un enfriamiento sospechoso), la consistencia de los tejidos (induración o ablandamiento bajo la yema de los dedos) y el dolor reportado por el paciente. El color por sí solo ya no es suficiente para confirmar o excluir un estadio 1.
Este punto tiene consecuencias directas en la interpretación de fotos de escaras glúteas del estadio 1 al 4: una imagen tomada en piel clara no constituye una referencia transponible. Un cuidador que compara una zona sospechosa en piel oscura con una imagen de estadio 1 en piel clara corre el riesgo de subestimar la lesión en uno o dos estadios.
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Falsos positivos en estadio 1: dermatitis por humedad y eritema por fricción
Cualquier enrojecimiento persistente en la región glútea no es necesariamente una escara. Dos diagnósticos diferenciales plantean problemas de forma recurrente.
La dermatitis asociada a la incontinencia (DAI) produce un eritema difuso, a menudo bilateral, localizado en las zonas de contacto con la orina o las heces. La lesión por presión, en cambio, se concentra en una prominencia ósea (sacro, isquion, trocánter). Si el enrojecimiento se extiende ampliamente más allá de la zona de apoyo y se dirige hacia los pliegues inguinales, probablemente estamos ante una DAI, no ante un estadio 1.
El eritema por fricción relacionado con el deslizamiento en la cama también imita el estadio 1. La diferencia radica en la forma: una escara incipiente dibuja una zona localizada correspondiente a la superficie de apoyo, mientras que una lesión por fricción se extiende en banda a lo largo del movimiento de cizallamiento.
- Zona localizada, centrada en una prominencia ósea, que no blanquea a la presión digital: sospechar un estadio 1 de escara
- Enrojecimiento difuso, bilateral, que se extiende hacia los pliegues cutáneos, asociado a una maceración: orientar hacia una dermatitis por incontinencia
- Lesión en banda o en traza, dolorosa, que apareció tras un reposicionamiento: evocar una lesión por fricción o cizallamiento
- Zona violácea o indurada en piel oscura sin enrojecimiento visible: no excluir un estadio 1 y reevaluar a las 24 horas
Escara glútea del estadio 2 al estadio 3: lo que las imágenes no muestran
El estadio 2 se caracteriza por una pérdida parcial del grosor cutáneo. Clínicamente, vemos una flictena (serosa o hemorrágica) o una abrasión superficial del dermis. En fotografía, esta lesión puede parecer benigna, un simple desgarro de piel.
La transición al estadio 3 marca una ruptura: la pérdida de sustancia alcanza el hipodermis, y la herida se profundiza. El tejido graso subcutáneo puede ser visible en el fondo de la cavidad. En la región glútea, el grosor del tejido adiposo varía considerablemente de un paciente a otro, lo que hace que la profundidad aparente sea engañosa.
Un estadio 3 en un paciente caquéctico parecerá más profundo que un estadio 3 en un paciente con una masa grasa importante, aunque la gravedad del tejido puede ser idéntica.
Recomendamos no evaluar nunca la profundidad de una escara glútea únicamente a partir de una foto. La exploración suave con un estilete estéril sigue siendo el único medio fiable para medir la profundidad real y detectar un trayecto subminado (tunnelización) invisible en la superficie.
La trampa de la necrosis seca
Una placa negra, seca y adherente en el sacro o el isquion oculta la profundidad real de la lesión. Mientras la escara no esté desbridada, el estadio no puede ser determinado. Las clasificaciones hablan entonces de estadio “indeterminado” o “inclasificable”. Fotografiar esta placa y etiquetarla como estadio 3 o 4 basándose en su aspecto es un error frecuente en los registros de atención.
Estadio 4 de escara glútea: más allá de la herida profunda
El estadio 4 expone las estructuras profundas: fascia, músculo, tendón e incluso hueso. En la región glútea, el sacro es la estructura ósea más frecuentemente afectada. Las recomendaciones 2025 insisten en el alto riesgo de osteítis y osteomielitis en este estadio, una complicación que transforma radicalmente la atención.
Visualmente, el estadio 4 en el sacro se presenta como una cavidad amplia con bordes irregulares, a veces con trayectos fistulosos. La presencia de tejido necrótico húmedo (fibrina amarillenta, necrosis grisácea) es frecuente. El olor nauseabundo señala una colonización bacteriana importante, pero no es suficiente para diagnosticar una infección: solo una muestra bacteriológica profunda puede decidir.
- Exposición ósea visible o palpable en el fondo de la herida: confirma un estadio 4 y exige un diagnóstico de osteítis
- Trayectos subminados detectados con el estilete, que superan los bordes visibles de la herida: frecuentes en el sacro y el isquion
- Exudado abundante y maloliente: requiere una muestra bacteriológica antes de cualquier antibioterapia
Zonas de presión glúteas y riesgo de recurrencia
El isquion y el sacro concentran la mayoría de las escaras glúteas, pero la distribución del riesgo cambia según la posición. En decúbito dorsal, la presión máxima se ejerce sobre el sacro. En posición sentada (silla de ruedas), son las tuberosidades isquiáticas las que soportan el peso. Un paciente que alterna entre cama y silla expone dos zonas distintas, lo que exige un protocolo de reposicionamiento que cubra ambas situaciones.
La recurrencia en el mismo sitio sigue siendo el escenario más frecuente. El tejido cicatricial, menos vascularizado y menos elástico que la piel sana, resiste menos a la presión. Una escara glútea curada en el sacro justifica una vigilancia prolongada de esta zona, incluso meses después de la cicatrización completa.
La evaluación visual por estadio sigue siendo una herramienta de comunicación entre cuidadores, no una herramienta diagnóstica autónoma. Sin palpación, sin tener en cuenta el fototipo y sin explorar la profundidad real, una foto de escara glútea proporciona una información parcial que puede llevar a una decisión inapropiada.