Ein Dekubitus im Stadium 1 sieht nicht immer so aus, wie es die Lehrbücher zeigen. Auf dunkler Haut kann die charakteristische Rötung unsichtbar sein und durch eine Temperatur- oder Texturveränderung ersetzt werden, die nur durch Berührung erkannt werden kann. Diese klinische Realität macht die visuelle Diagnose im ersten Stadium unzureichend, und Bewertungsfehler wiederholen sich bis zum Stadium 4.
Visuelle Diagnose auf dunkler Haut: die Grenzen, die die Leitfäden ignorieren
Die NPUAP/EPUAP-Klassifikation basiert historisch auf Beschreibungen, die für helle Haut kalibriert sind. Bei Phototypen V und VI ist die Rötung im Stadium 1 oft mit bloßem Auge nicht sichtbar. Stattdessen beobachten wir eine violette, bläuliche oder einfach dunklere Zone als die umgebende Haut, ohne die erwartete Rötung.
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Die Empfehlungen 2025 des NPUAP-EPUAP-PPPIA setzen drei Kriterien als prioritär für dunkle Haut: lokale Wärme (oder im Gegenteil eine verdächtige Abkühlung), die Konsistenz des Gewebes (Verdickung oder Erweichung unter den Fingern) und die vom Patienten berichtete Schmerzen. Die Farbe allein reicht nicht mehr aus, um ein Stadium 1 zu bestätigen oder auszuschließen.
Dieser Punkt hat direkte Konsequenzen für die Interpretation von Fotos von Dekubiti im Stadium 1 bis 4: Ein Bild, das auf heller Haut aufgenommen wurde, stellt keine übertragbare Referenz dar. Ein Pflegekraft, die eine verdächtige Zone auf dunkler Haut mit einem Foto von Stadium 1 auf heller Haut vergleicht, läuft Gefahr, die Läsion um ein oder zwei Stadien zu unterschätzen.
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Falsch-positive Befunde im Stadium 1: Feuchtigkeitsdermatitis und Reibungserythem
Jede anhaltende Rötung im Gesäßbereich ist kein Dekubitus. Zwei differentialdiagnostische Probleme treten immer wieder auf.
Die mit Inkontinenz verbundene Dermatitis (DAI) verursacht ein diffuses, oft bilaterales Erythem, das sich auf die Kontaktstellen mit Urin oder Stuhl konzentriert. Die Druckläsion hingegen konzentriert sich auf einen knöchernen Vorsprung (Kreuzbein, Sitzbein, Trochanter). Wenn die Rötung weit über den Druckbereich hinausgeht und sich in Richtung der Leistenfalten erstreckt, stehen wir wahrscheinlich vor einer DAI, nicht vor einem Stadium 1.
Das Reibungserythem, das durch Gleiten im Bett entsteht, ahmt ebenfalls das Stadium 1 nach. Der Unterschied liegt in der Form: Ein beginnender Dekubitus bildet eine lokalisierte Zone, die der Auflagefläche entspricht, während eine Reibungslesion sich bandförmig entlang der Scherbewegung erstreckt.
- Lokalisierte Zone, die sich auf einen knöchernen Vorsprung konzentriert und bei digitalem Druck nicht erblasst: Verdacht auf ein Stadium 1 Dekubitus
- Diffuses, bilaterales Erythem, das in die Hautfalten übergeht und mit einer Mazeration verbunden ist: Hinweis auf eine Inkontinenzdermatitis
- Band- oder Streifenläsion, schmerzhaft, die nach einer Positionsänderung aufgetreten ist: Hinweis auf eine Reibungs- oder Scherlesion
- Violette oder verhärtete Zone auf dunkler Haut ohne sichtbare Rötung: Stadium 1 nicht ausschließen und nach 24 Stunden neu bewerten
Dekubitus im Stadium 2 bis Stadium 3: Was die Bilder nicht zeigen
Das Stadium 2 ist durch einen teilweisen Verlust der Hautdicke gekennzeichnet. Klinisch sehen wir eine Blase (serös oder blutig) oder eine oberflächliche Abrasion der Dermis. Auf Fotografien kann diese Läsion harmlos erscheinen, wie eine einfache Hautablösung.
Der Übergang zum Stadium 3 markiert einen Bruch: Der Substanzverlust erreicht das Unterhautgewebe, und die Wunde vertieft sich. Das subkutane Fettgewebe kann am Boden der Höhle sichtbar sein. Im Gesäßbereich variiert die Dicke des Fettgewebes erheblich von Patient zu Patient, was die scheinbare Tiefe irreführend macht.
Ein Stadium 3 bei einem kachektischen Patienten wird tiefer erscheinen als ein Stadium 3 bei einem Patienten mit einer signifikanten Fettmasse, obwohl die Gewebeschwere identisch sein kann.
Wir empfehlen, die Tiefe eines Dekubitus im Gesäßbereich niemals nur anhand von Fotos zu bewerten. Eine sanfte Untersuchung mit einem sterilen Stift bleibt das einzige zuverlässige Mittel, um die tatsächliche Tiefe zu messen und einen unterminierten Verlauf (Tunnelbildung) zu erkennen, der an der Oberfläche unsichtbar ist.
Die Falle der trockenen Nekrose
Ein schwarzes, trockenes und haftendes Plättchen auf dem Kreuzbein oder dem Sitzbein verdeckt die tatsächliche Tiefe der Läsion. Solange der Dekubitus nicht gereinigt ist, kann das Stadium nicht bestimmt werden. Die Klassifikationen sprechen dann von einem “unbestimmten” oder “nicht klassifizierbaren” Stadium. Diese Platte zu fotografieren und sie aufgrund ihres Aussehens als Stadium 3 oder 4 zu kennzeichnen, ist ein häufiger Fehler in den Pflegeunterlagen.
Stadium 4 des Dekubitus im Gesäßbereich: Über die tiefe Wunde hinaus
Das Stadium 4 zeigt die tiefen Strukturen: Faszie, Muskel, Sehne und sogar Knochen. Im Gesäßbereich ist das Kreuzbein die am häufigsten betroffene knöcherne Struktur. Die Empfehlungen 2025 betonen das hohe Risiko einer Osteitis und Osteomyelitis in diesem Stadium, eine Komplikation, die die Behandlung radikal verändert.
Visuell präsentiert sich das Stadium 4 am Kreuzbein als große Höhle mit unregelmäßigen Rändern, manchmal mit fistelartigen Verläufen. Das Vorhandensein von feuchtem nekrotischem Gewebe (gelbliches Fibrin, graue Nekrose) ist häufig. Der übelriechende Geruch weist auf eine erhebliche bakterielle Besiedlung hin, reicht jedoch nicht aus, um die Diagnose einer Infektion zu stellen: Nur eine tiefgehende bakteriologische Probe kann Klarheit schaffen.
- Sichtbare oder tastbare Knochenexposition am Boden der Wunde: bestätigt ein Stadium 4 und erfordert eine Untersuchung auf Osteitis
- Unterminierte Verläufe, die mit dem Stift erkannt werden, die über die sichtbaren Ränder der Wunde hinausgehen: häufig am Kreuzbein und Sitzbein
- Üppiges und übelriechendes Exsudat: erfordert eine bakteriologische Probe vor jeder Antibiotikatherapie
Druckzonen im Gesäßbereich und Rückfallrisiko
Das Sitzbein und das Kreuzbein konzentrieren die Mehrheit der Dekubiti im Gesäßbereich, aber die Verteilung des Risikos ändert sich je nach Position. Im Rückenlage wird der maximale Druck auf das Kreuzbein ausgeübt. Im Sitzen (Rollstuhl) sind es die Sitzbeinhöcker, die das Gewicht tragen. Ein Patient, der zwischen Bett und Stuhl wechselt, ist zwei unterschiedlichen Zonen ausgesetzt, was ein Protokoll für das Umpositionieren erfordert, das beide Situationen abdeckt.
Der Rückfall an derselben Stelle bleibt das häufigste Szenario. Das Narbengewebe, das weniger durchblutet und weniger elastisch ist als gesunde Haut, widersteht dem Druck schlechter. Ein geheilter Dekubitus im Gesäßbereich am Kreuzbein rechtfertigt eine längere Überwachung dieser Zone, selbst Monate nach der vollständigen Heilung.
Die visuelle Bewertung nach Stadium bleibt ein Kommunikationsmittel zwischen Pflegekräften, kein eigenständiges diagnostisches Werkzeug. Ohne Palpation, ohne Berücksichtigung des Phototyps und ohne Untersuchung der tatsächlichen Tiefe liefert ein Foto eines Dekubitus im Gesäßbereich nur eine partielle Information, die in eine unangemessene Entscheidung führen kann.