Uma úlcera de pressão no estágio 1 nem sempre se parece com o que é mostrado nos manuais. Em pele escura, a vermelhidão característica pode ser invisível, substituída por uma alteração de temperatura ou textura que só o toque detecta. Essa realidade clínica torna o diagnóstico visual insuficiente desde o primeiro estágio, e os erros de avaliação se repetem até o estágio 4.
Diagnóstico visual em pele escura: os limites que os guias ignoram
A classificação NPUAP/EPUAP historicamente se baseia em descrições calibradas para peles claras. Em fotótipos V e VI, o eritema do estágio 1 muitas vezes não é visível a olho nu. Observamos então uma área violácea, azulada, ou simplesmente mais escura que a pele ao redor, sem a vermelhidão esperada.
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As recomendações 2025 do NPUAP-EPUAP-PPPIA reposicionam três critérios como prioritários em pele escura: o calor local (ou, ao contrário, um resfriamento suspeito), a consistência dos tecidos (induração ou amolecimento sob a polpa dos dedos) e a dor relatada pelo paciente. A cor sozinha não é mais suficiente para confirmar ou excluir um estágio 1.
Esse ponto tem consequências diretas na interpretação de fotos de úlceras de pressão do estágio 1 ao 4: uma imagem tirada em pele clara não constitui uma referência transponível. Um cuidador que compara uma área suspeita em pele escura com uma foto de estágio 1 em pele clara corre o risco de subestimar a lesão em um ou dois estágios.
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Falsos positivos no estágio 1: dermatite de umidade e eritema de fricção
Qualquer vermelhidão persistente na região glútea não é uma úlcera de pressão. Dois diagnósticos diferenciais apresentam problemas de forma recorrente.
A dermatite associada à incontinência (DAI) produz um eritema difuso, muitas vezes bilateral, localizado nas áreas de contato com a urina ou as fezes. A lesão por pressão, por sua vez, se concentra em uma proeminência óssea (sacro, isquion, trocânter). Se a vermelhidão se estende amplamente da área de apoio e se espalha em direção aos sulcos inguinais, provavelmente estamos diante de uma DAI, não de um estágio 1.
O eritema de fricção relacionado ao deslizamento na cama também imita o estágio 1. A diferença está na forma: uma úlcera inicial desenha uma área localizada correspondente à superfície de apoio, enquanto uma lesão de fricção se estende em faixa ao longo do movimento de cisalhamento.
- Área localizada, centrada em uma proeminência óssea, que não esbranquece à pressão digital: suspeitar de um estágio 1 de úlcera de pressão
- Vermelhidão difusa, bilateral, se estendendo para os sulcos cutâneos, associada a uma maceração: direcionar para uma dermatite de incontinência
- Lesão em faixa ou em trilha, dolorosa, aparecida após um reposicionamento: evocar uma lesão de fricção ou de cisalhamento
- Área violácea ou indurada em pele escura sem vermelhidão visível: não excluir um estágio 1 e reavaliar em 24 horas
Úlcera de pressão do estágio 2 ao estágio 3: o que as imagens não mostram
O estágio 2 se caracteriza por uma perda parcial da espessura da pele. Clinicamente, vemos uma flictena (sérica ou hemorrágica) ou uma abrasão superficial da derme. Em fotografia, essa lesão pode parecer benigna, um simples descolamento de pele.
A transição para o estágio 3 marca uma ruptura: a perda de substância atinge a hipoderme, e a ferida se aprofunda. O tecido adiposo subcutâneo pode ser visível ao fundo da cavidade. Na região glútea, a espessura do tecido adiposo varia consideravelmente de um paciente para outro, o que torna a profundidade aparente enganosa.
Um estágio 3 em um paciente caquético parecerá mais profundo do que um estágio 3 em um paciente com uma massa gorda significativa, embora a gravidade tecidual possa ser idêntica.
Recomendamos nunca avaliar a profundidade de uma úlcera de pressão apenas com base em fotos. A exploração suave com um estilete estéril continua sendo o único meio confiável de medir a profundidade real e detectar um trajeto subminado (tunnelização) invisível na superfície.
O truque da necrose seca
Uma placa negra, seca e aderente no sacro ou isquion oculta a profundidade real da lesão. Enquanto a úlcera não for desbridada, o estágio não pode ser determinado. As classificações falam então de estágio “indeterminado” ou “inclassificável”. Fotografar essa placa e rotulá-la como estágio 3 ou 4 com base em sua aparência é um erro frequente nos prontuários de cuidados.
Estágio 4 de úlcera de pressão: além da ferida profunda
O estágio 4 expõe as estruturas profundas: fáscia, músculo, tendão, até mesmo osso. Na região glútea, o sacro é a estrutura óssea mais frequentemente afetada. As recomendações 2025 enfatizam o alto risco de osteíte e osteomielite neste estágio, uma complicação que transforma radicalmente o manejo.
Visualmente, o estágio 4 no sacro se apresenta como uma cavidade larga com bordas irregulares, às vezes com trajetos fistulosos. A presença de tecido necrótico úmido (fibrina amarelada, necrose acinzentada) é frequente. O odor fétido sinaliza uma colonização bacteriana significativa, mas não é suficiente para diagnosticar uma infecção: apenas uma coleta bacteriológica profunda permite decidir.
- Exposição óssea visível ou palpável ao fundo da ferida: confirma um estágio 4 e exige uma avaliação de osteíte
- Trajetos subminados detectados com o estilete, ultrapassando as bordas visíveis da ferida: frequentes no sacro e no isquion
- Exsudato abundante e malcheiroso: necessita de coleta bacteriológica antes de qualquer antibioticoterapia
Zonas de pressão glúteas e risco de recorrência
O isquion e o sacro concentram a maioria das úlceras de pressão, mas a distribuição do risco muda conforme a posição. Em decúbito dorsal, a pressão máxima se exerce sobre o sacro. Em posição sentada (cadeira de rodas), são as tuberosidades isquiáticas que suportam o peso. Um paciente que alterna entre cama e cadeira expõe duas áreas distintas, o que exige um protocolo de reposicionamento que abranja as duas situações.
A recorrência no mesmo local continua sendo o cenário mais frequente. O tecido cicatricial, menos vascularizado e menos elástico que a pele saudável, resiste menos à pressão. Uma úlcera de pressão curada no sacro justifica uma vigilância prolongada dessa área, mesmo meses após a cicatrização completa.
A avaliação visual por estágio continua sendo uma ferramenta de comunicação entre cuidadores, não uma ferramenta diagnóstica autônoma. Sem palpação, sem consideração do fotótipo e sem exploração da profundidade real, uma foto de úlcera de pressão fornece uma informação parcial que pode levar a uma decisão inadequada.